FORMULÁRIO 14

CADASTRO DE AÇÃO/ATIVIDADE DE EXTENSÃO

Identificação:

Título da Ação/Atividade:
Data/Período:	Carga Horária Total:
Quantidade de Vagas para a Comunidade: INTERNA:	EXTERNA:
Associado a algum Projeto/Programa? ☐Sim	Qual?
☐ Não.
Categoria:	Tipo da Ação/Atividade:
Linha de Extensão:

Responsáveis:

Responsável pelo evento
Nome:
CPF:	E-mail:
Telefone:	( )	SIAPE:
Instituição:
Titulação	Formação/Reg. Profissional:

Responsável pelo evento
Nome:
CPF:	E-mail:
Telefone:	( )	SIAPE:
Instituição:
Titulação	Formação/Reg. Profissional:

Responsável pelo evento
Nome:
CPF:	E-mail:
Telefone:	( )	SIAPE:
Instituição:
Titulação	Formação/Reg. Profissional:

Comissão Organizadora (se houver mais membros, imprimir uma segunda folha):

Nome:	CPF:	E-mail

Resumo da Ação / Atividade (breve edição, descrevendo resumidamente, incluindo a carga horária e todas as atividades):

(Caso o resumo ultrapasse os limites deste espaço, favor colocar em anexo)

Dados dos Palestrantes, Instrutores, Outros:

Nome:
CPF:	E-mail:
Telefone:	( )	SIAPE:
Instituição:
Titulação	Formação/Reg. Profissional:
Tipo de participação:

Nome:
CPF:	E-mail:
Telefone:	( )	SIAPE:
Instituição:
Titulação	Formação/Reg. Profissional:
Tipo de participação:

Nome:
CPF:	E-mail:
Telefone:	( )	SIAPE:
Instituição:
Titulação	Formação/Reg. Profissional:
Tipo de participação:

Nome:
CPF:	E-mail:
Telefone:	( )	SIAPE:
Instituição:
Titulação	Formação/Reg. Profissional:
Tipo de participação:

Obs.: Se houver mais palestrantes/instrutores, imprimir uma segunda folha.

Inscrição:

Data/Período:	Local:

Público Alvo:

Programação (informar hora/dia/mês/ano e local)

(Caso a programação ultrapasse os limites deste espaço, favor colocar em anexo) ggggggggggggg

Petry Ambrosio e Arthur Alves 2019

__________________________________________ ________/________/________

Responsável pelo evento Data

☐ Deferido	☐ Indeferido

Espaço reservado para DirEC/COORDEX

DirEC – Coordenadoria de extensão

IFMG Campus Bambuí – Fazenda Varginha – km 05 – Rodovia Bambuí/Medeiros – Caixa Postal 05

CEP 38900-000 – Bambuí MG – http://www.bambui.ifmg.edu.br

Tel: (37)3431-4900/4987e-mail: coordex.bambui@ifmg.edu.br